всегда ли кариес действительно кариес.

Когда кариес – действительно кариес. И когда пломбировка зуба действительно необходима.

Поражения твердых тканей зуба принято делить на кариозные и некариозные. Я не буду останавливаться на различии в этих заболеваниях. Раз вы читаете данную статью, значит, вы знакомы с интернетом. А там (в интернете) есть огромное количество материала на эту тему. А я не хочу повторяться. Наоборот, я считаю необходимым, для своих пациентов, затронуть вопрос, о котором почти нет доступного материала. А именно.

1. То, что врачи принимают за фиссурный кариес, всегда ли это кариес?

2. Как не поставить пломбу в здоровый зуб?

3. И как не пропустить кариес, если это действительно кариес?

И так. Эмаль зуба состоит из эмалевых призм, которые между собой «склеены» специальным веществом.

Схематично это выглядит приблизительно так.

Когда мы видим на жевательной поверхности зуба в фиссурах темные «дырки», то, как правило, мы убеждены, что это кариес и что необходима пломбировка такого зуба. К сожалению, огромный процент врачей стоматологов думают точно также. До сих пор главным диагностическим инструментом, который использует в своей практике врач, остается стоматологический зонд.

стоматологический зонд

 

А главным диагностическим признаком – застревает ли кончик этого зонда в «дырке», или нет. И если этот самый кончик этого самого зонда застревает, то … это, конечно же, кариес. И такой зуб необходимо лечить.

 

Несомненно, если поражены именно эмалевые призмы – то, в подобном случае, это действительно кариес. И действительно такую кариозную полость необходимо почистить, придать ей нужную форму и заполнить пломбировочным материалом.

Полость образовалась за счет поражения, в том числе, именно эмалевых призм. И это, несомненно, кариозная полость.

Но часто на жевательной поверхности зубов бывают абсолютно здоровые, но очень глубокие фиссуры. Варианты этих фиссур хорошо видны на следующих срезах зубов.

В данном случае фиссура доходит до половины толщины эмали. С помощью зонда поставить верный диагноз трудно.

В этом зубе имеется глубокая пигментированная фиссура, доходящая почти до дентина. Фиссура здоровая, но зонд, введенный с большим усилием, вполне может застрять в ней. В результате будет поставлен неверный диагноз.

Здесь глубокая узкая фиссура доходит почти до граници эмаль-дентин. Полость образуется раньше, чем зонд проникает в фиссуру.

Как мы видим, такие полости на жевательной поверхности зуба образованы абсолютно здоровой эмалью, которая просто образует «подворот». И вот как раз в этом «подвороте» эмали может застревать кончик стоматологического зонда. И вот как раз именно эта глубокая полость, но с абсолютно здоровой эмалью может заполняться пигментом и выглядеть той самой «черной дыркой в зубе». И, к сожалению, большая часть врачей о такой индивидуальной особенности строения зуба или забывают, или вообще не знают и не хотят знать. (Я стану сейчас говорить о тех врачах, которые знают о таких особенностях анатомии зубной эмали, но ради денег идут на преступление и пломбируют здоровые зубы.)

Схематично подворот эмали с пигментов внутри можно изобразить примерно так.

  1. Полость в фиссуре, образованная подворотом здоровой эмали (анатомическая особенность, не являющаяся патологией).
  2. Здоровые, не пораженные эмалевые призмы.

Такие полости не требуют лечения, поскольку они образованы абсолютно здоровыми тканями. И пломбировка таких полостей является большой ошибкой.

На моей памяти огромное количество пациентов, которым врачи по незнанию, но все - таки из благих намерений, ставили пломбы в абсолютно здоровые зубы. Я много лет сотрудничал с очень неплохим врачом - ортодонтом (стоматолог, который занимается исправлением прикуса). Из добрых побуждений она отправляла назад ко мне девять из десяти посланных мною к ней пациентов, чтобы я им запломбировал жевательные зубы перед ее ортодонтическим лечением. А, учитывая то, что до того, как я направлял пациента на ортодонтическое лечение, я приводил их рот в полный порядок, я объяснял и пациентам, и этому врачу, что в данном случае лечения не требуется. Большая часть из этих пациентов мне верила. От предложенного лечения этих зубов у другого врача они отказывались. Но находились те, которые по настоянию ортодонта, шли к другому врачу, и лечили там «здоровые» зубы. Ну да бог им судья. Они сами себя наказали. Лучший судья в таком споре время. Большинство пациентов из описанной группы продолжают наблюдаться в моей клинике. И те зубы, которые требовали «немедленного пломбирования», но, по моему настоянию, остались «нетронутыми» до сих пор в том же нетронутом состоянии. Хотя прошло более десяти-пятнадцати лет. И если бы это действительно был кариес, …и если бы действительно им (зубам) требовалось пломбирование, то, как вы понимаете, за такой срок от этих зубов ничего бы не осталось. Но эти зубы на месте. Не развалились. И, при этом, еще и хорошо себя чувствуют.

И еще один из многих примеров, который мне хотелось бы привести. У меня есть очень близкий друг. Наши родители дружили еще с войны. Мы с ним вместе росли. Но в Израиле он живет в Хайфе, а я в Ришоне. Он кардиолог. Его жена тоже врач. Она зав. отделением в одной крупной больнице в Хайфе. У его жены есть близкая подруга. Врач стоматолог. И вот, когда их старшей дочери было пятнадцать лет, эта самая подруга-стоматолог умудрилась поставить девочке двенадцать пломб. Двенадцать! И никто даже не задумался, как у подростка в пятнадцать лет может быть такое количество кариозных полостей. При таком уровне поражения зубов кариесом, учитывая возраст, современные условия жизни и питания, гигиену и прочее, нужно было бы задуматься о поиске общесистемных заболеваний, которые могли бы привести к такой патологии. Или, все-таки, не все «дырки» кариес. И нет никакой необходимости в таком массированном лечении. Но об этом никто даже не задумался. Слава богу, девочка давно выросла. Она абсолютно здоровая (и очень красивая). Никаких общих заболеваний у нее нет. И понятно, что лечение ее зубов оказалось всего лишь результатом неграмотности того врача, хоть она и подруга мамы пациентки, и хотела «как лучше». (Есть очень точная русская пословица: «хороший человек – это не профессия».)

Конечно, в связи с наличием такой анатомической особенности фиссур, очищаемость таких полостей, сильно, затруднена. Вероятность образования в них действительно кариозного поражения выше, чем на гладкой поверхности в обычной неглубокой фиссуре. Поэтому в подобных случаях необходим более тщательный контроль, чтобы не пропустить момент, когда действительно будет начинаться кариес. Для этого пациенту просто нужно регулярно посещать стоматолога для такого своевременного контроля.

Долгое время в мировой практике существовала тенденция, с целью профилактики образования кариеса в глубоких фиссурах, их «запечатывать» специальным жидким композитом. Замете запечатывать, а не пломбировать. Наносить композит без расширения и механической обработки полости. Сейчас же все больше авторов по всему миру считают такое профилактическое запечатывание не правильным, поскольку фиссуры несут определенную функцию в работе зубочелюстной системы. Я, в своей клинике, придерживаюсь такой позиции, что профилактическое запечатывание фиссур не показано. А слабая «расчистка» поверхности фиссуры и ее запечатывание нужны только в том случае, если ее размеры стали увеличиваться.

Но это одна сторона проблемы. А ведь существует и другая. Такие фиссуры могут маскировать в своей глубине и начинающейся кариес. Кариес, который действительно необходимо лечить.

Эта фиссура кариозная. Поражение затрагивает дентин. Но зонд не проникает в фиссуру. Если зонд будет единственным средством диагностики, поражение обнаружено не будет.

Поражение эмали захватывают боковые стенки фиссуры. Слой эмали может маскировать его до тех пор, пока оно не распространится по поверхности.

 

Конечно же, опыт и знания врача в подобном случае играют огромную роль. Но лучше, если врач присоединит к своему опыту достижения современной науки. Много лет в стоматологии используют препараты под названием «индикатор кариеса» это различные гели и жидкости, которые при на несении на поверхность зуба, выделяют кариозно пораженный участок особым цветом, отличающимся от цвета в который окрашивается не пораженная эмаль. Точность такой диагностики довольно высока. А в последние годы было установлено, что при освещении эмали зуба светом определенной длины волны, кариозно пораженный участок флюоресцирует цветом, отличающимся цвета от здоровой эмали. На этом принципе созданы аппараты, помогающие в диагностике кариеса. Аппараты, помогающие не пропустить поражение, и вместе с этим, не ставить пломбы в здоровые зубы. Кстати, такие медикаменты и аппараты помогают наглядно увидеть степень удаления пораженных тканей зуба при лечении, что делает формирование полости не только более точным, но и более щадящим. Поскольку позволяет до минимума сократить удаление здоровых тканей зуба. И мне кажется, что использование таких аппаратов на современном этапе развития стоматологической помощи уже не роскошь, а необходимый инструмент в арсенале современного врача стоматолога.

 

Категория: Терапевтическая стоматология |